El primer dilema: su posición

Es ineludible que un próximo presidente asuma una posición frente a si tenemos o no un sistema en crisis, inevitable porque eso marca la pauta en la discusión actual y le da sentido a la idea de si se necesita una reforma y de qué tipo.  

¿Amerita pensar en una reforma?

Desde las pasadas elecciones del 2010, tras los decretos de “emergencia social” en salud, los actores del sistema pasaron gradualmente de la negación al reconocimiento de la crisis del sistema, a tal punto que el Gobierno Nacional decidió reformarlo en el 2013, sin éxito. Esta crisis se manifiesta en cuatro aspectos:

Asuntos críticos

 

1. Legitimidad

Cuestionamiento ciudadano:

A diferencia de hace cuatro años, entre los actores del sistema hay un consenso en reconocer la crisis, pues ha sido cuestionado no solo por la academia, sino por los ciudadanos afiliados y no afiliados, las agremiaciones profesionales, los sindicatos, las instituciones prestadoras de servicios, los entes de control y los tribunales de justicia; la excepción son quienes defienden la intermediación financiera y quienes argumentan que se aumentó en cobertura de aseguramiento.

Cobertura de papel

La falta de garantías de acceso real al sistema de salud hace que los ciudadanos sean vulnerables. Tener un carné no garantiza que las personas obtengan atención oportuna y adecuada. La Defensoría del Pueblo ha probado como las aseguradoras niegan o postergan servicios a las personas, muchos de ellos aprobados en el Plan Obligatorio de Salud, POS, y ya pagados en la contribución, para recobrarlos después por vía de la acción tutela.

 

2. Desempeño

Crisis hospitalaria

Problema crónico que se manifiesta en el debilitamiento de la red de hospitales públicos, el cierre de servicios prioritarios por no ser rentables y el descuido de la salud de los habitantes del campo y de los más pobres. Crónico porque no es un asunto de hoy, sino que ha sido consecuencia de la implementación de la Ley 100, pues durante los últimos veinte años no solo se han cerrado hospitales sino que se desmontó el Instituto de Seguro Sociales.

Flujo de recursos

La crisis del funcionamiento del sistema también afecta a los privados, algunos actores que lo han manifestado son la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, y diferentes asociaciones privadas de Instituciones Prestadoras de Salud.

Cierre de servicios prioritarios

¿Cómo explicar que se cierren servicios, pediatría y obstetricia entre ellos, en un sistema que ha aumentado los aportes en salud? A pesar de haber más contribución que antes de la Ley 100, no se tiene en cuenta que en el país, el perfil epidemiológico tiene una carga centrada en grupos vulnerables como son los menores de edad y sus madres.

Salud pública

¿Cómo explicar que los indicadores de salud pública del país no correspondan a los recursos que se invierten? ¿Qué posición tendrá un futuro presidente frente a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los modos de vida de la población? Hasta ahora, la Atención Primaria en Salud ha sido concebida como atención mínima y básica.

Precarización del trabajo

También interviene en la crisis la flexibilización laboral en el sector salud, que incluye la contratación a término fijo y por prestación de servicios, la tercerización, el desmonte de subsidios, la disminución del valor de las horas extra, las citas asistenciales de quince minutos y la pérdida de autonomía de los profesionales para solicitar exámenes o remisiones.

 

3. Justicia

Acción de tutela

La negación de servicios ha provocado que el sistema de salud funcione a punta de tutelas. Los jueces se han convertido en actores preponderantes para garantizar servicios que estaban dentro del POS y fueron negados.

Corrupción

Si bien el desmonte del Instituto de Seguros Social, ISS, obedeció a las críticas por la corrupción en lo público, los años demostraron el tamaño de los delitos cometidos por los privados, entre ellos las EPS con más afiliados, quienes defraudaron al Estado y son investigadas por participar en el “Consenso de Acemi”, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, un acuerdo para negar servicios de salud. Los grupos empresariales acudieron a la integración vertical para diversificar su portafolio financiero y a la definición de “zonas grises” en la Ley 100 para incrementar su patrimonio.

4. Estructura

Modelo de mercado

A los intermediarios que están en el negocio del aseguramiento les va mejor cuando menos servicios otorgan a los ciudadanos. De esta lógica se deriva el descuido por la salud pública. En el fondo, la discusión está en concebir a la salud como un negocio o como un derecho fundamental. Mientras para el Gobierno Nacional es necesario hacer ajustes, los movimientos sociales buscan la transformación del sistema.

La enfermedad en el centro

El sistema no está orientado hacia la prevención de la enfermedad o a la promoción de la salud, aspectos que permitirían que las personas controlaran y mejoraran su salud, al contrario, este se enfoca en la atención, dado su carácter asistencial en el que se promueve la atención de alta complejidad y de urgencias, las cuales son mucho más costosas que la promoción y la prevención. El concepto de salud dominante es el de ausencia de enfermedad, no el de bienestar o buen vivir.

Regulación

Tras los desmanes financieros causados por la corrupción, la intermediación financiera y la integración vertical, la tesis de quienes defienden el sistema es que falta regulación y que a los entes de control les falta empoderamiento y recursos. Y tienen razón pues los actores se han saltado las reglas con muy pocas sanciones judiciales o administrativas. Por otro lado, en la academia y en los movimientos sociales, hay consenso en que más allá de la vigilancia, el problema es de estructura.

Propuestas de la academia

Más allá de coincidir sobre los problemas, hay un disenso entre los actores del sistema en cuanto a las causas y, por lo tanto, a las posibles soluciones. Mientras el Gobierno Nacional le apuesta a una reforma en la que se mantiene el modelo de mercado, la intermediación financiera y el enfoque hacia la enfermedad, diferentes sectores han construido propuestas alternativas para la transformación del sistema como es el proyecto de Ley 233,  presentado por la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud —Ansa—, en el que participaron universidades, sindicatos, gremios y trabajadores de la salud.

En este proyecto, la salud se concibe como un derecho fundamental. El acceso a los servicios se prestaría con el documento de identidad, en donde se reside o trabaja, y no en los lugares en los que las aseguradoras tienen convenio. La financiación sería con recursos públicos provenientes de cotizaciones e impuestos, los cuales se mantendrían públicos de principio a fin y no podrían ser invertidos en áreas diferentes a la salud.

Además, la salud pública tendría como eje la estrategia de Atención Primaria en Salud y a los servicios médicos requeridos. El papel del Estado estaría determinado por la garantía y protección del derecho a la salud, la orientación de las políticas del sector, la toma de decisiones y el control del sistema.

En estos veinte años de la vigencia de la Ley 100, los ajustes no han servido para solucionar los problemas de fondo del sistema, según los docentes consultados. Hace falta una mejor infraestructura de servicios determinados por el Estado según las necesidades de la población y no por los privados, según la rentabilidad del mercado.

Es necesario que el sistema pase de atender solo enfermos, a preocuparse por promover la salud y prevenir las enfermedades, un enfoque que resultaría menos costoso y perjudicial. También hay que mejorar los sistemas de información para tomar decisiones y darle más poder a las entidades de vigilancia y control en salud. Urge impedir que con la especulación financiera se sigan trasladando los dineros de la salud a bolsillos privados.

Finalmente, un empoderamiento de los usuarios y los pacientes fortalecería la vigilancia y el desempeño del sistema.

Sistema en pro de la salud y no de la enfermedad

Reformar el actual sistema de salud, profesionalizar los procesos y contemplar el flujo adecuado de los recursos, son tres recomendaciones del decano de la Facultad de Medicina, Élmer Gaviria Rivera.